様式第15号（第15条関係）
　　　年　　月　　日

あさぎり町長    様

補助事業者　住　　所　
　氏　　名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

あさぎり町商工業振興補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号　　により交付確定の通知があったあさぎり町商工業振興補助金交付について、あさぎり町商工業振興補助金交付要綱第15条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　金 　　　　　　　　円

2　交付金振込先口座
金融機関名	　	
支店名	　	
預金口座種類	普通　当座　その他	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人