様式第1号(第2条関係)
　	受理日	年　　月　　日	整理番号	第　　　　　号	

情報開示請求書
年　　月　　日　　　
　(実施機関の長)
　　　　　　　　　　　　　様
　(請求者)
　　　　　住所　　(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地)
　　　　　(〒　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　ふりがな　(法人その他の団体にあっては、名称又は代表者の氏名)
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　連絡先電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　　　　
　　　　　FAX番号　　　 　　　　　(　　　)　　　　　　　　　
　あさぎり町情報公開条例第4条第1項の規定により、次のとおり情報の開示を請求します。	
※
開示請求する情報の件名又は内容	　□一般情報　　　　　　□自己情報	
	　	
※
希望する開示の方法	　□　閲覧　□　視聴　□　写しの交付	
所管課	　　　　課(局)　　　　係　担当　内線	
処理状況	1　開示　　2　部分開示　　3　非開示　　4　期限延長	
(注)
　1　太線内のみ各欄に必要事項を記入してください。
　2　※印の欄には、該当する□内にレ印を記入してください。