様式第5号(第3条関係)
ひとり親家庭等医療費助成金申請書
年　　月　　日　　
　あさぎり町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　年　　月分医療費の給付を受けたいので申請します。
申請者が記入する欄	申請額	円	医療保険各法	被保険者氏名	　	
				記号番号	　	
	受給資格証番号	　		保険号	　	
	受給者	氏名	　	同一世帯員で当該月に医療を受けた者の氏名	　	
		生年月日	　		　	

医療機関で記入する欄	＊＊＊＊診療・調剤報酬証明＊＊＊＊	
	診療月　　　年　　　月分　患者氏名	
	診療実日数	左の内入院日数	診療点数	年　　月　　日	
	日	日	点		
	診療・調剤報酬負担金受領額	　左記の金額を受領しました。
　　医療機関・住所
　　　　名称・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 印	
	円		

※この欄は、記入しないでください。
給付決定額	
一部負担額(A)	附加給付額(B)	給付額(A)－(B）	
円	円	円