様式第1号(第2条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格証交付(更新)申請書
年　　月　　日　　
　あさぎり町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　下記のとおり交付を申請します。
氏名	続柄	生年月日	同居
別居別	氏名	続柄	生年月日	同居
別居別	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

加入医療保険各法
被保険者氏名	　	記号番号	　	
名称	ア　社会保険　　イ　私立学校教職員共済　　ウ　国家公務員共済
エ　地方公務員等共済　　オ　国民健康保険
カ　その他(　　　　　)	
事業所名	　	交付年月日	　	
所在地	　	
児童扶養手当証書番号	　	附加給付の状況	有　・　無	
金融機関名	本店　
支店　	
口座種別	普通・当座	口座番号	　	
口座名義人	　	
	　	

※この欄は、記入しないでください。
決定欄	所得額	　	
	1　該当	ア　死亡　　イ　離婚　　ウ　遺棄　　エ　生死不明
オ　障害　　カ　拘束　　キ　未婚の母　　ク　その他	
	2　非該当	ア　結婚(再)　　　イ　所得制限　　　ウ　児童の年齢超過
エ　配偶者がいるようになった　　　オ　その他