様式第1号
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　	性別	男・女	
介護保険施設の所在地及び名称(※)	〒

電話番号　　　　　　　　	
入所(院)年月日
(※)	年　　月　　日	　	
軽減対象確認申請事由	1	市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額809,000円以下のもの等
(老齢福祉年金の受給　　有・無)
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　あさぎり町長　　　　　　　様

　上記のとおり、社会福祉法人等による利用者負担額の軽減額対象の確認を申請します。また、軽減対象の確認のために必要のあるときは、私の収入状況及びその他の必要事項について、税務資料等公簿により調査することに同意するとともに、当該申請が決定された場合には、当該申請にかかる決定事項について、私の居宅サービス計画を作成する居宅介護支援事業者又は施設介護サービスを提供する介護老人保険施設にあさぎり町が情報を提供することに同意します。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　住所

　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　代筆者名(申請者との続柄)

　　　　　住所(電話番号)	
※　介護保険施設に入所(院)しない場合には、記入は不要です。
※　別紙の収入・扶養・資産申告書を記入して、提出ください。