様式第1号(第2条関係)
令和　　年　　月　　日　

　あさぎり町下水道事業管理者　　様

下水道事業受益者申告書

　あさぎり町下水道事業受益者分担に関する条例施行規程第2条の規定に基づき次のとおり下水道事業の受益者として申告します。	
建物の用途	　	
建築物	名称
所在地	
建築物等面積	m2　　	
営業等の内容	　	
受益者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
受益者を決定する際に協議した者
(共有者等)	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
納　　付　　方　　法
（どちらかを〇で囲んでください）	一括納付　　　分割納付（5年以内）

※一括納付には2年目、3年目での納付方法もあります。そちらをご希望の場合は申し出てください。	
※下記の欄は記入しないでください。
一般世帯以外の分担金算定表
算定日：　　　　年　　月　　日　
　条例別表第2により算出	
番号	用途	算定式	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	分担金算定金額	円	
減免	規程別表第3第　　項第　　号該当	減免率	％	
分担金決定額	円	添付書類	平面図・