様式第1号(第4条関係)

令和　　年　　月　　日　

水洗便所改造工事費等助成金交付申請書

　あさぎり町下水道事業管理者　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　水洗便所等改造工事を実施したいので、あさぎり町水洗便所改造工事費等助成に関する規程第4条の規定により関係書類を添え次のとおり申請します。	
設置場所	　	
交付申請額	　	
申請番号	　	
添付書類
　1　排水設備新設等確認申請書
　2　排水設備見積書及び図面
　3　その他町長が必要と認める書類	
備考