様式第1号（第4条関係）

あさぎり町おたふくかぜ予防接種費用助成金交付申請書兼請求書

年　 　月 　　日
　あさぎり町長　様
申請者
住　　所　あさぎり町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　続柄（　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　あさぎり町おたふくかぜ予防接種費用助成金交付要綱第4条の規定に基づき、下記の通り申請及び請求します。

〈申請者の方が確認して☑してください〉
□予防接種を受けた日において町内に住所を有する、小学校就学の始期に達するまでの幼児の保護者です。
□当該予防接種が予防接種法（昭和23年法律第68号）に基づくものではなく、希望者が接種する任意の予防接種であることを認識した上で、予防接種を受けることを希望した保護者です。
被接種者	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名		生年月日	年　 月 　日	
接種医療機関名		ワクチン名	おたふくかぜ	
接種年月日	1回目	年　　月　　日	2回目	年　 月 　日	
及び接種料金		円		円	
請求額	円	
振
込
先	金融機関名	銀行・農協・金庫	本店・支店	
	預金種別	普通・当座	フリガナ
口座名義	
	
	口座番号				
〈添付書類〉
　・領収書の原本(おたふくかぜワクチンの予防接種と分かるもの)
　・おたふくかぜワクチンを受けたことが確認できる書類（母子健康手帳の写し等）
〈注意事項〉
　※申請期限は、予防接種を受けた次の年度の4月30日までとします。
※振込先口座は、申請者の口座を記入ください。