様式第1号(第5条、第7条、第9条関係)

主管課長	課長補佐	グループ長	主幹	参事	主事	担当	確認	

	

	

	

あさぎり町ポッポー館利用許可承認申請書

あさぎり町長　北 口  俊 朗　　様
申請日　　令和　年　月　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
責任者　電話番号　　　　―　　　　　―　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　同規則第5条及び第6条の規定を遵守いたしますので、下記のとおりあさぎり町ポッポー館利用を許可(承認)くださるよう申請します。
	
1　利用内容		
2　利用団体名	　	
※
3　減免の有無	有り　　　　・　　　　無し	
4　利用場所	　	多目的ホール(全ホール)	　	多目的ギャラリー	
	　	第1ホール	　	1階　小会議室	
	　	第2ホール	　	2階　小会議室	
	　	第3ホール	　	その他(第7条関係　　　)	
5　利用日時	　令和　　　年　　　月　　　日　～　　令和　　　年　　　月　　　日	
		　　　　　　時　　　　　分　～　　　　　　　　時　　　　　分	
6　利用人数	人　　　　　　　　　　　　　　　	
※　利用料
7　(減免額)	※
円	納付期限	令和　　年　　月　　日	
		領収日	令和　　年　　月　　日	
備考
□ホワイトボード
□机(　　　台)□椅子(　　　脚)
□冷暖房使用(　　　時間)
□冷蔵庫・製氷機
□その他(第7条関係　　　　　　　　　　)	【副申欄】
(組織名)
(役職名)
＜氏名＞　　　　　　　　　　　　　　印　
［他の公的組織名］
印　	
【許可欄】　令和　　　年　　　月　　　日
　　                                    （管理責任者）　あさぎり町長　北 口  俊 朗
※3欄と7欄は記入しないでください。
　　管理上必要と認めるときは、許可(承認)を取り消す場合がありますので予めご了承ください。