Author: m-oyama

第７号様式（第５条関係）

あさぎり町不妊治療費助成事業事実婚関係に関する申立書

あさぎり町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

次の２名については、事実婚関係にあります。
①	申請者
住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②	パートナー
住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※別世帯になっている理由（①と②が別世帯となっている場合には記入）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次の２名は、治療の結果出生した子供について認知を行います。

　申請者（署名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　パートナー（署名）：