別記第１号様式（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
あさぎり町長　　　　　　様　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
                                       
あさぎり町結婚新生活支援補助金交付申請書
あさぎり町結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１　婚姻日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
２　事業内訳	住居費
（購入）	契約締結年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		契約金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
（賃貸）	契約締結年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		家　　賃（Ｂ）	月　　　　 円×　　ヵ月＝　 　　　　円	
		敷金／礼金／共益費
　　　（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住居手当（Ｄ）	月　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		実質家賃負担額（Ｅ）
（Ｂ）+（Ｃ）－（Ｄ）	　　　　　　　　　　　　円	
	引越し	引越しを行った日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		費用(Ｇ)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計
（Ａ＋Ｅ＋Ｆ+Ｇ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
３　補助期間
※今回補助を申請する期間　	　　　　　年　　　　月から
　　　　　年　　　　月まで　　　　　　　月分	
４　公的制度による家賃補助	　私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。	
５　添付書類	□　所得証明書
□　婚姻日が確認できる書類（戸籍謄本、婚姻証明書等）
□　貸与型奨学金の返還額が分かる書類
□　売買契約書の写し　　　　□　領収書
□　賃貸借契約書の写し　　　□　その他（　　　　　　　　　）
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）