様式第1号(第3条関係)
住居届
(　　　　年　　月　　日提出)　
任命権者

様	所属	　	届出の理由
□1　新規
□2　支給要件の喪失
□3　転居(1又は2に該当する場合を除く)
□4　契約関係の変更
□5　家賃額の改定
□6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)
届出の理由が生じた日　　　　年　　月　　日	
	職名	　	氏名	印		
　あさぎり町職員の住居手当に関する規則第3条の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。
(契約書等証明書類　　　通添付)	
給与条例第十三条第一項第一号	契約開始日	年　　　月　　　日から	住宅への入居日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	住宅の所在地	　	
	住宅の所有者	　	続柄　
(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	　	続柄　
(　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人　□扶養親族(氏名　　　　　　　　)	共同名義人が	□いない
□いる	氏名

	続柄(　　)
　　(　　)
　　(　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　円
(　　　　年　　月　　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている
□食費等が含まれている(まかない付下宿代)	光熱費込みの下宿代	
給与条例第十三条第一項第二号	契約開始日	年　　　月　　　日から	住宅への入居日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	住宅の所在地	　	
	住宅の所有者	　	続柄　
(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	　	続柄　
(　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人　□扶養親族(氏名　　　　　　　　)	共同名義人が	□いない
□いる	氏名

	続柄(　)
　　(　)
　　(　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　円
(　　　　年　　月　　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている
□食費等が含まれている(まかない付下宿代)	光熱費込みの下宿代	
記入上の注意
1　「届出の理由」欄中新規及び支給要件の喪失については、届出に係る住宅の種類に応じて、職員が居住する借家・借間にあっては第1項第1号、配偶者等が居住する借家・借間にあっては第1項第2号のそれぞれ該当する箇所にレ印を付するものとする。
2　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。
3　家賃額の改定等居住の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。	
　上記のとおり	□確認する。

□確認し規則第8条に規定する家賃の額に相当する額は　　　　　円であると算定する。	
　　　　　　年　　月　　日

職名　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　	取扱者認印	　	　	　	　	
備考