様式第4号(第13条関係)
指名停止処分該当通知書
　下記業者は、あさぎり町工事等請負・委託契約に係る指名停止等の措置要領の指名停止の規定に該当すると認められる行為を行いましたので、通知します。
年　　月　　日　　
　指名停止委員会
　会長　　　　　　　　様

あさぎり町　　　課長　　　　　　　　印　　
氏名　　　　　　　　　　　

記

1　請負業者
　(1)　住所
　(2)　商号
　(3)　代表者名

2　指名停止の該当項目と事実行為

3　発生(又は指摘)年月日