様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　あさぎり町長　　　　様

同意(承諾)書

　給水装置工事施工のため、私所有の	給水装置の分岐
土地家屋の使用	することを同意(承諾)します｡	
なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決します。

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

給水装置の分岐の場合　　給水装置番号　　　　　　　　　　号
土地家屋の使用の場合　　土地家屋の所在地
　　　　　　　　　　　　あさぎり町