様式第3号(第4条関係)

誓約書
年　　月　　日　　
　あさぎり町長　　　　様

給水装置工事申込者　　　　　　　　　　　　
住所　あさぎり町　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
給水装置工事の場所　　　　　　　　　　　　
あさぎり町　　　　　　　　　

　上記の給水装置工事施工について第三者から異議があっても、町に対して御迷惑をお掛けしないことを誓約します。