別記様式(第4条関係)

公印台帳

番号	　	　	
印影	　	
公印の名称	　	
寸法	縦　　　　　　　　　　　　mm	横　　　　　　　　　　　　mm	
使用開始年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
告示年月日及び番号	年　　月　　日	番号	　	
登録年月日及びその理由	年　　　　　　月　　　　　　日	
	理由	　	
廃止年月日及びその理由	年　　　　　　月　　　　　　日	
	理由	　	
備考