(様式第3号)
ふるさと会運営助成金請求書
年　　月　　日

あさぎり町長　　　　　　　　　様

申請者　　団体等名称　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号等　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け第　　　　号をもって交付決定通知のありましたふるさと会運営助成金について、あさぎり町ふるさと会助成金交付要綱第4条第3項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

請求金額	￥　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	　	支店等	　	
	口座種別	普通・当座	番号	　	
	(ふりがな)口座名義人