様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　　あさぎり町長　　　　様
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　印　　

　　年度あさぎり町商工業制度資金利子補給補助金請求書

　　　年　　月　　日付けあさ商第　　　号により交付決定通知があったあさぎり町商工業制度資金利子補給補助金について、下記のとおり請求します。

記

請求額　　　金　　　　　　　　　　　円

　	利子補給補助金の振込先	
金融機関名	　	
預金の種類	　	
口座名	　	
口座番号	　	

　	あさぎり町商工会確認欄	
	受付印	担当者印