様式第10号その1(第10条関係)

年度(補助金等の名称)交付請求書

　　　年　　月　　日付け　第　　号で確定の通知があった(補助金等の名称)として、下記の金額を交付されるようあさぎり町補助金等交付規則第16条の規定により請求します。

記

請求額　　金　　　　　　　　円

　	口座振替払　　　　銀行
支店	
	直接払	
	送金払	

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　　

あさぎり町長　　　　　　様