様式第10号その2(第10条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　概算払
年度(補助金等の名称)　　　　　　請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　前金払

　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付決定の通知があった(補助金等の名称)のうち、下記の金額を交付されるようあさぎり町補助金等交付規則第16条及びあさぎり町補助金等交付要項第10条の規定により、関係書類を添えて請求します。

記

請求額　　金　　　　　　　　円

　	口座振替払　　　　銀行
支店	
	直接払	
	送金払	
概算払(又は前金払)が必要な理由

添付書類
1
2

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　　

あさぎり町長　　　　　　様