様式第4号

物品発注伺	会計管理者	会計課長	出納員	
	　	　	　	
町長	副町長	総務課長	主管課長	審議員	課長補佐	主幹	参事	　	起票者	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

起票日	　	主管課	　	起票者	　	
年度	　	繰越区分	　	区分	　	
会計	　	　	発注年月日	　	
款	　	　	検収年月日	　	
項	　	　	予算現額	　	
目	　	　	執行予定済額	　	
事業	　	　	予算予定残額	　	
節	　	　	　	　	
細節	　	　	　	　	
細々節	　	　	　	　	
説明	　	　	　	　	

分類	　	設置箇所	　	
物品名	　	
形式・仕様	　	
付属品	　	
個数	　	単価	　	金額	　	

発注先
(受入先)	住所	　	
	氏名	　	TEL	　	

摘要	　	
発注番号　　　　　　
　上記のとおり購入してよろしいか伺います。