様式第4号(第9条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
(法人名)
(代表者　職　氏名)　　　　様

あさぎり町主管課長

　	年度　　　　サービス事業者等に対する実地指導の結果について(通知)	　	

　このことについて、　　年　　月　　日に実施しました、下記の事業所に対する実地指導の結果、別紙1のとおり改善の必要な事項が認められました。
　つきましては、当該事項について、速やかに改善されますようお願いします。
　なお、問題点及び改善指摘事項については、改善方法を別紙2により　　年　　月　　日(　)までに主管課まで報告してください。
　おって、別紙に記載された事項以外に実地指導当日に指導した事項についても、適正に対処されますようお願いします。
記

事業所名	事業種別	
　	　	

〈改善指導事項がない場合〉

　このことについて、　　年　　月　　日に実施しました、下記の事業所に対する実地指導の結果、特に指摘する事項はありませんでした。
　今後も引き続き、関係法令等を遵守の上、適切な事業運営を行ってください。

様式第4号　別紙1　(第9条関係)
　　年度　　サービス事業者等に対する実地指導指摘事項

事業者名	　	事業所名	　	事業種別	　	
指導年月日	　　　　　年　　月　　日	改善指示日	　　　　　年　　月　　日	　	　	

※本紙に記載された改善指摘事項については、「改善方法」欄に改善指摘事項に対する改善の手順、内容等を具体的に記載し(「改善済」等は不可とします。
　欄が不足する場合は、適宜別用紙に記載してください。)、「実施時期」欄に改善日又は改善予定日等の日付を記載してください。
　また、「要報告」とされた改善指摘事項のうち、当該改善報告書の提出前に改善しその状況が書面等で確認できるものについては書面等を添付してください。
項目	問題点及び改善指摘事項	改善方法	実施時期	
　	　	　	　	

様式第4号　別紙2　(第9条関係)
年度　　サービス事業者等に対する実地指導指摘事項に係る改善報告書
事業者名	　	事業所名	　	事業種別	　	
指導年月日	　　　　　年　　月　　日	改善指示日	　　　　　年　　月　　日	改善報告日	　　　　年　　月　　日	

※本紙に記載された改善指摘事項については、「改善方法」欄に改善指摘事項に対する改善の手順、内容等を具体的に記載し(「改善済」等は不可とします。
　欄が不足する場合は、適宜別用紙に記載してください。)、「実施時期」欄に改善日又は改善予定日等の日付を記載してください。
　また、「要報告」とされた改善指摘事項のうち、当該改善報告書の提出前に改善しその状況が書面等で確認できるものについては書面等を添付してください。
項目	改善指摘事項	改善方法	実施時期