様式第４号（第13条関係）
情報公開審査請求処理票
受付番号	　	区分	１来庁　２郵送	受付日	　　年　　月　　日	
所管課	　	所管課送付日	　　年　　月　　日	
審査請求人の住所又は居所、氏名等	住所又
は居所	（〒　　　―　　　）	
	氏名等	（電話番号　　　　　―　　　　　―　　　　　）	
	区分	□開示請求者　　□第三者	
審査請求に係る情報の件名	　	
開示決定等	決定（通知）日	　　年　　月　　日	
	決定内容	□開示する　□部分開示する
□開示しない（□非開示□存否不回答□不存在□その他）	
審査請求の趣旨及び理由	　	
補正	補正命令日	　　年　　月　　日（文書番号第　　号）	
	補正期限	　　年　　月　　日	補正完了日	　　年　　月　　日	
受理日	　　年　　月　　日	
諮問	諮問日	　　年　　月　　日（文書番号第　　号）	
	諮問通知日	　　年　　月　　日（文書番号第　　号）	
	諮問通知先	□審査請求人□参加人□開示請求者□第三者	
	審査会の処理過程	　	
答申	答申日	　　年　　月　　日（文書番号第　　号）	
	答申内容	　	
裁決	裁決内容	□認容　□一部認容　□棄却　□却下　（□取下げ）	
	通知日	　　年　　月　　日（文書番号第　　号）	
	理由	　	
備考