様式第５号（第14条、第15条、第17条関係）
［裁決書の謄本の送付書］

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　○○○町○○番地
　　○○○○様

実施機関　　　　　　　　　　
印

裁決書の謄本について（送付）

　　　　　年　　月　　日付けであなたから提起のあった情報の○○○決定処分についての審査請求について裁決したので、行政不服審査法第51条の規定により別紙のとおり裁決書の謄本を送付します。