様式第4号 (第10条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
あさぎり町放課後児童クラブ環境改善推進事業補助金概算払請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付決定の通知があったあさぎり町放課後児童クラブ環境改善推進事業補助金のうち、下記の金額を交付されるよう関係書類を添えて請求します。

記

請求額　　金　　　　　　　　円

概算払(又は前金払)が必要な理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　児童クラブ名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印

あさぎり町長　　　　　　様