別記様式第１２号（第１５条関係）
　　　年　月　日

　あさぎり町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　印

補助金交付請求書
　　　年　月　日付け　　第　　号で補助金額確定通知のあったあさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業補助金について、あさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業補助金交付要綱第１５条第１項の規定により、下記のとおり請求します。
記
　
１　請求金額　　　　金　　　　　　　　円

２　振込先
振込先金融機関	銀行
金庫
農協	支店
支所
出張所	
預金種目
口座番号	普通　・　当座　・　その他	
フリガナ		
口座名義人