様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　

機能訓練教室参加申込書

　あさぎり町長　　　　様
【申請者】　　　　　　　　　　　　　　　　
住所：あさぎり町　　　　　　　　　　
電話番号：　　―　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　
【参加希望者との続柄：　　　　　】　
◎機能訓練教室への参加を希望します。
氏名	(男・女)	生年月日
(年齢)	年　　月　　日　
(　　　歳)	
住所	あさぎり町	電話番号	　　―	
主治医	医療機関名	　	電話番号	　　―	
	主治医名	　	身体障害者手帳番号	　	
支援費受給について
(該当するものに○)	1　居宅サービス(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　施設サービス(施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　要介護認定(無・有：　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
参加を希望した理由	1　最近つまずきやすさを感じるようになったから
2　自分の足で自分の行きたいところに行ける能力をつけたいから
3　運動リハビリの処方を作りたいから
4　皆と交流を持ちたいから
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
家族からの連絡事項	　	
備考	1　送迎(要・不要)
2　付き添い(無・有：　　　　　)