様式第６号（第１０条関係）

　　　　　　年　　月　　日　

あさぎり町長　様

補助事業者　　　　　　　　　　㊞

あさぎり町デマンド交通運行補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知がありました、あさぎり町デマンド交通運行補助金として、下記の金額を交付されるようあさぎり町デマンド交通運行補助金交付要綱第１０条の規定により請求します。

記

請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関・支店名
預金種目
口座番号
（口座名義人フリガナ）
口座名義人