様式第１号（第２条関係）

自動販売機設置許可申請書

年　　月　　日　

あさぎり町長　　様

申請者
住所：
氏名・名称：
電話番号：

下記のとおり自動販売機を設置したいので、申請します。

記

財産名称		
所在地		
自動販売機の種類	□ 飲料水
（缶類・紙コップ類・紙パック類・他（　　　　　））
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
製造メーカー名		
年間消費電力量		
型式等		
設置目的・理由		
設置希望期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
添付書類	□ 設置する自動販売機の取扱説明書に記載の仕様書の写し又はカタログ
□ 設置する場所の位置図・配置図
□ 設置する場所の写真	
摘要