様式第４号（第６条関係）

自動販売機設置許可変更申請書

年　　月　　日　
あさぎり町長　　様

申請者
住所：
氏名・名称：
電話番号：

年　月　日付けで設置を許可された自動販売機の機種等について、下記のとおり変更したいので、申請します。

記

項　　　目	変　更　前	変　更　後	
設置場所			
自動販売機の種類			
設置機種	製造メーカー名			
	年間消費電力量			
	型式等			
	設置必要面積			
	設置目的・理由			
変更理由		
設置変更予定日	年　　　月　　　日	
添付書類	□ 機種変更する自動販売機の取扱説明書に記載の仕様書の写し又はカタログ
□ 設置場所の位置図・配置図（設置場所変更の場合）
□ 設置場所の写真（設置場所変更の場合）	
摘要