様式第6号(第14条関係)
年　　月　　日
　あさぎり町長　　　　　　　　様
助成金交付確定者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

あさぎり町個人用住宅新増築及びリフォーム助成金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付確定通知を受けたあさぎり町個人用住宅新増築及びリフォーム助成金について、同要綱第14条の規定により下記のとおり請求します。

記

　1　請求金額　　　金　　　　　　　　円

　2　交付金振込先口座
金融機関名	銀行　信金　信組　　　　
農協　信連　漁協　　　　	
支店名	支店　支所　　　　　　	
口座種類	普通　当座　その他	口座番号
※右詰で記入	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人