様式第19号(第22条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
あさぎり町長　　　　　　　　印　　
収入超過者認定通知書
　あさぎり町営住宅管理条例施行規則第21条第1項の規定により、下記のとおりあなたの収入を認定しましたので通知します。つきましては、収入超過者に該当しますので、当該住宅を明け渡すよう努めてください。なお、引き続き入居される場合は、下記の家賃を納付していただくことになります。
記
1　収入の認定
収入認定額(月額)	円	
2　家賃
年4月	年5月	年6月	年7月	年8月	年9月	
円	円	円	円	円	円	
年10月	年11月	年12月	年1月	年2月	年3月	
円	円	円	円	円	円	

3　意見の申出について
 　この認定について意見のある場合は、この通知が到達した日の翌日から起算して60日以内に所定の様式により意見を申し出ることができます。
 　また、この認定の後、入居者又は同居者の失業、退職、出生等により収入が変動したときは、所定の様式によりその旨を申し出ることができます。