様式第23号(第25条関係)
敷金払戻請求書	
　	敷金額	　	　	拾	万	千	百	拾	円	　	
			　	　	　	　	　	　	　		
　あさぎり町長　　　　様
　上記の金額を請求します。
年　　月　　日　	
　	フリガナ	　	　	
	移転先住所	〒　　　　－		
	フリガナ	　	電話番号		
	氏名	印			
	　		
	支払の方法	直接払
送金払
口座振込払	振込先
口座	・　　銀行
・　　信用金庫　　支店
・　　信用組合	口座番号		
					・普通預金
・当座預金
No.　　　		
	　	フリガナ
口座名義人	　			
　	
支払命令者　あさぎり町長	
　	団地名	住宅番号	敷金内訳	退去日	　	
			月額家賃	徴収敷金	払戻額			
	　	　	円	円	円	年　月　日		
　上記のとおり相違のないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

職　　　　氏名　　　　　　　　印