様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日

　施設管理者　様
                                  申請者　住所
                                          氏名                                
                                          連絡先

あさぎり町ふれあい福祉センター使用料等減免申請書
　下記のとおり利用したいので、あさぎり町ふれあい福祉センター条例施行規則第３条第２項の規定により申請します。
記

利用施設名	□ 第１カルチャースペース　　□ 第２カルチャースペース　
□ 第３カルチャースペース　　□ イートスペース	
利用人員	                                                         名	
利用日時	　　年　　月　　日（　）　　時　　分から　　　時　　分まで	

減免の理由
（※該当する番号を○で
囲むこと）

	
 　１．　規則第３条第１項第１号に該当（全額）

   ２．　規則第３条第１項第２号に該当（半額）

   ３．  規則第３条第１項第３号に該当（全額）

　 ４．　規則第３条第１項第４号に該当（全額）

　（※半額免除における10円未満の端数は切上げ請求とする）