様式第３号（第３条関係）

年　　月　　日

　申請者　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設管理者　　　　　　　　　　　　

あさぎり町ふれあい福祉センター使用料等減免決定通知書
　年月日付で申請のありましたあさぎり町ふれあい福祉センター使用料の減免については、下記のとおり決定しましたので通知します。
記

利用施設名	□ 第１カルチャースペース　　□ 第２カルチャースペース　
□ 第３カルチャースペース　　□ イートスペース	
決定の内容	減　免   ・　却　下	
利用日時	　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から　　　時　　分まで	

減免の理由
（※該当する番号を○で
囲むこと）

	
 　１．　規則第３条第１項第１号に該当（全額）

   ２．　規則第３条第１項第２号に該当（半額）

   ３．  規則第３条第１項第３号に該当（全額）
         
４．　規則第３条第１項第４号に該当（全額）

　（※半額免除における10円未満の端数は切上げ請求とする）	

却下の場合
その理由