様式第１１号(第１２条関係）

年度強い農業・担い手づくり総合支援交付金事業（被災農業者支援型）補助金
交付請求書

年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定(確定)のあった事業について、下記の金額を交付されるようあさぎり町強い農業・担い手づくり総合支援交付金事業（被災農業者支援型）補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

記

請求額　金　　　　　　　円

　　年　　月　　日

住所又は所在地
団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は代表者氏名 　　　  印

口座振替払	金融機関名		
	貯金種目		
	口座番号		
	ふりがな		
	口座名義人		

　あさぎり町長　様