様式第１２号(第１２条関係）

年度強い農業・担い手づくり総合支援交付金事業（被災農業者支援型）補助金
概算払請求書

   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　
 
    あさぎり町長　様

       住所又は所在地
団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名又は代表者氏名 　　　  印

　年　　月　　日付け　　第　　号をもって交付決定のあった事業について下記により補助金を概算払により交付されたく請求します。

　補助金　　　　　　　円

記
整備内容	補助金	既受領額	今回請求額	残額	整備事業完了予定年月日	備考	
		金額	出来高	金額	出来高	金額	出来高			

	
    円

	
    円

	
    ％

	
    円

	
    ％

	
    円

	
    ％