様式第3号(第5条関係)
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

あさぎり町長　　　　　　　

　　　あさぎり町災害関連地域防災崖崩れ対策事業分担金清算書

　分担金を清算した結果。過納(不足)が生じたため、あさぎり町災害関連地域防災崖崩れ対策事業実施要綱第5条に基づき通知します。

1　工事名

2　年度事業費

　　　　　　　　　　　　　円　　　　　還付　　　追徴

3　各受益者の精算額

　　裏面のとおり

4　手続きについて

　　　指定の口座に振り込みます。
　　　同封の納付書により、納付書裏面に記載のあるあさぎり町指定金融機関で納付してください。
　　　納期限：　　　　　　　　　年　　　月　　　　日

工事名

各受益者の精算額(受益者の人数：　　人　)
　	名前	精算額(円)
(還付・追徴)	
代表者	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
計	　	
※精算額に端数が生じる場合は、代表者に清算します。