様式第4号(第13条関係)

あさぎり町学校給食費免除申請書

　　　年　　月　　日
あさぎり町長　　様

申込者　〒
(保護者等) 住所    　　　            
氏名　             　　　　
電話番号(　　　　　　　　)
　あさぎり町学校給食費条例施行規則第13条第2項の規定により、次のとおり学校給食費の免除を受けたいので、下記のとおり申請します。
　免除の決定を受けた後において、その理由が消滅したときは、直ちに申告することを誓います。
学校名	小学校
中学校	
		年　　　組	
		年　　　組	
		年　　　組	
免除期間	　　
年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

理由	※具体的且つ、詳細に記載ください。