様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日

　施設管理者　様
                                  申請者　住所
                                          氏名                                
                                          連絡先

あさぎり町ヘルシーランド利用申請書（許可証）
　下記のとおり利用したいので、あさぎり町ヘルシーランド条例施行規則第２条の規定により申請します。
記
利用団体名	
	利用人数	　　　　　人	
利用目的	
	
利用日時	　　年　　月　　日（　）　　時　　分　から　　　時　　分まで	

利用施設

	□ 大広間（半分未満）　　□ 大広間（半分以上）
□ 健幸ホール　　　　　　□ 多目的ホール
□ 第１研修室　　　　　　□ 第２研修室　　　	
備考

	
※以下管理者記入欄
使用料　　　　　　円（区分：　定額　　減額　　免除　　その他　　　　　　）
	
あさぎり町ヘルシーランド利用許可証

　上記の利用について許可します。なお、受付印のないものは
無効です。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設管理者　	受付印	

	
注）利用に当たっては、必ず裏面記載の注意事項をお読みください。

（裏面）
あさぎり町ヘルシーランド交流センターの利用上の注意事項

　この許可書は、あさぎり町ヘルシーランド交流センター利用の際に携帯し、施設の管理関係職員から要求があったときは、提示してください。
　１．この許可書により利用を許可されたあさぎり町ヘルシーランド交流センター施設の利用に関する権利を他人に譲渡したり、転貸することはできません。
　２．原則として納付された使用料については、関係条例等に定める以外はお返しできません。
　３．施設や附属設備、物品類を破損したり、なくしたりした場合は弁償していただきます。
　　　また、利用者が自ら搬入した物品類については自己管理責任で保管を行ってください。
　４．施設内において生じた車両及び設備の利用上の注意義務違反など正当な使用以外の理由で生じた事故、事件においては、責任を負いかねます。
　５．施設の利用の際に他人に迷惑をかけるような行為があった場合には、利用を中止していただきます。
　６．施設利用に当たって、法令、条例等に違反したときは、利用を取消しさせていただきます。
　７．施設内における無許可での火気使用を禁止します。また、健康増進法の規定により、施設内禁煙とさせていただきます。
８．湯茶使用の場合には各自お持ち寄りください。
９．利用時間は厳守してください。
１０．利用後は整理整頓と施錠を確認してください。
１１．みだりに敷地を含む施設内においてビラ、チラシ類の配布、貼り紙などを禁止します。
１２．利用申請に際しては、準備から利用前の原状回復まで立ち会うことができる責任者を設定してください。なお、利用申請者が当該責任者である場合は、その限りではありません。
１３．非常時の避難方法などについては、利用者の責任であらかじめ確認してください。
１４．この施設は、関係法令及びあさぎり町地域防災計画に基づく「指定避難所」となっています。災害時における避難施設として使用する場合は、当該使用目的が最優先されますのであらかじめご了承願います。
１５．利用の際において下記行為等を行う場合は、事前に管理職員との打合せを行ってください。
（１）敷地内を含む施設内において販売行為を行う場合
（２）敷地内を含む施設内に特別の設備を設置又は持ち込む場合
（３）施設の利用に関してあらかじめ法令等の許認可が必要な場合

※その他、問い合わせは、施設管理者又は生活福祉課へご連絡ください。