様式第２号(第３条関係)
ヘルシーランド使用料減免申請書
年　　月　　日　　
　管理者　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　あさぎり町ヘルシーランド条例施行規則第３条第２項に基づきヘルシーランド使用料の減免を申請します。

1　利用の目的

2　利用人数

3　利用日時
　　　　年　　月　　日　午前・午後　　　時　　　分から
　　　　年　　月　　日　午前・午後　　　時　　　分まで

4　利用室名

5　減免の理由