様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　　

あさぎり町統計調査員等登録者登録申請書

あさぎり町長　　　　　　様

申請者名　　　　　　　　　　　

　あさぎり町統計調査員等登録者として登録したいので、あさぎり町統計調査員等登録制度要綱第3条第1項の規定に基づき申請します。
　なお、統計調査等実施の際は、統計法・関係法令を遵守し責任を持って行い、調査によって知り得た情報は他に漏洩しないことを誓約いたします。

記

ふりがな	　	
氏名	　	
住所
(行政区名)	(〒　　―　　　)

(　　　　　　)	
生年月日	　	写真	
性別	男・女		
電話番号	　		
職業	　		
調査希望地域
(○をつけて下さい)	自宅周辺　・　自宅から離れたところ　・　地域を問わない	
調査希望時期
(○をつけて下さい)	いつでも可能　・　不可能な月など(　　　　　　　　　　)	
主な交通手段
(○をつけて下さい)	自動車・二輪車(原動機付自転車)・自転車・徒歩・その他(　　)	
　　備考
(統計調査の経験等を記入)