別紙様式第1号
　　　　1／2
　	平成28年度臨時福祉給付金及び年金生活者等支援臨時福祉給付金(障害・遺族基礎年金受給者向け)申請書(請求書)		
　		
平成28年1月1日時点の住民票所在市区町村	　		
あさぎり町長　様			

1．申請・受給者	記入日	平成　　年　　月　　日	
(フリガナ)	性別	生年月日	現住所
(※印字された住所に誤りのある場合は正しい住所をご記入ください)	
氏名				
　	　	　	電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　	
　　				
扶養者	氏名	　　	　	住所　(平成28年1月1日時点の住民票所在地)
(※印字された住所に誤りのある場合は正しい住所をご記入ください)	
	住所	　		　	
　※　裏面の事項(1)～(7)に誓約・同意の上、平成28年度臨時福祉給付金及び年金生活者等支援臨時福祉給付金(障害・遺族基礎年金受給者向け)を申請します。
年金生活者等支援臨時福祉給付金
(障害・遺族基礎年金受給者向け)	
　	
2．上記1．の申請・受給者の扶養親族等であって同一の世帯に属する支給対象者
　上記1．の申請・受給者(以下【a】といいます。)が、同一の世帯にいる支給対象者(以下【b】といいます。)を代表して、代理申請・受給する場合には、【b】の氏名等を下の欄に御記入ください。(この場合、【b】は、それぞれ裏面の事項(1)～(7)に誓約・同意し、【a】に申請・請求及び受給を委任するものとします。)
　	(フリガナ)	性別	生年月日	年金生活者等支援
臨時福祉給付金
(障害・遺族基礎年金受給者向け)	扶養者	氏名	
	氏名					住所	
1	　	　	　	　	　	
	　　					
					　	
2	　	　	　	　	　	
	　　					
					　	
3	　	　	　	　	　	
	　　					
					　	
4	　	　	　	　	　	
	　　					
					　	
5	　	　	　	　	　	
	　　					
					　	
　※年金生活者等支援臨時福祉給付金(障害・遺族基礎年金受給者向け)欄に「該当」と表示がある方は加算となる可能性があります。
　※扶養者欄に署名された場合、扶養者は次の事項に同意するものとします。
　1．平成28年度分の町民税(均等割)の計算において課税される所得金額がないこと。
　2．申請・受給者及び支給対象者に関する臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、町が扶養者について必要な公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関に求めること。
　(注)扶養者の住民票所在地が本町外にある場合、住民票所在地の非課税証明書を添付してください。
3．受取方法　(希望する受取方法(下記A又はB、もしくはC)のチェック欄□に『レ』を入れて、必要事項を記入してください。)
　□　A　平成27年度臨時福祉給付金と同じ金融機関口座(下記)への振込を希望
金融機関名	支店名	口座名義(カタカナ)	口座番号	
　	　	　	　	
　　　※上記「A」がすべて＊で表示されている場合は、必ず、BまたはCをご記入ください。
　□　B　現金による支給を希望
　　(金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなります。また、お受け取りには口座振込に比べ、お時間をいただく場合があります。)
　□　C　新たに指定した、金融機関口座(1．の申請・受給者の口座に限ります。)への振込を希望
　【受取口座記入欄】　　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
　どちらか１つご記入ください	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください)	(フリガナ)	
					口座名義	
	□	　	1．銀行
2．金庫
3．信組
4．信連	5．農協
6．漁協
7．信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座	　	　	　	　	　	　	　	　	
														　	
	□	ゆうちょ　　　　　銀行	通帳番号	　	　	　	　	　	の	　	　	　	　	　	　	　	1		

　	　　		
　	　	　	　	　	　			

(申請書裏面)

　4．代理申請・受給を行う場合
記入日	平成　　年　　月　　日	　	
代理人	(フリガナ)	代理人性別	　申請・受給者との関係	生年月日	代理人住所	
	代理人氏名					
	　	男・女	1．同一世帯
2．法定代理人
3．その他	明治・大正・昭和・平成
年　　月　　日	電話　　　(　　　)　　　　　　	
	　　					
上記の者を代理人と定め、平成28年度臨時福祉給付金及び年金生活者等支援臨時福祉給付	申請・受給者	
金(障害・遺族基礎年金受給者向け)の	申請・請求
申請・請求及び受給	を委任します。	　　	
　　※申請・受給者との関係(代理申請・受給が可能な方一覧)	　	
　　1．同一世帯：基準日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者
　　2．法定代理人：親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人
　　3．その他：親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で町長が特に認める方
　5．支給額(請求額)
臨時福祉給付金	人	×3千円　＝	　	千円	
年金生活者等支援臨時福祉給付金
(障害・遺族年金受給者向け)	人	×3万円　＝	　	万円	
「誓約・同意事項」
(1)　平成28年度分の町民税(均等割)の計算において課税される所得金額がなく、その他の臨時福祉給付金の支給要件に該当します。
(2)　(年金生活者等支援臨時福祉給付金(障害・遺族基礎年金受給者向け)の受給を申請する場合)臨時福祉給付金の支給要件に該当し、障害基礎年金、遺族基礎年金等について、平成28年4月分の受給がある者(同年5月分の受給のない者を除く。)又は同年5月分の受給がある者に該当し、かつ年金生活者等支援臨時福祉給付金(高齢者向け)を受給していません。
(3)　平成28年度臨時福祉給付金及び年金生活者等支援臨時福祉給付金(障害・遺族基礎年金受給者向け)(以下両給付金を合わせて「給付金」という。)の支給要件の該当性等を審査するため、町が必要な税や手当等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
(4)　公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
(5)　この申請書は、町において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
(6)　町が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ町が定める期間までに、町が申請・受給者(代理人を含みます。)に連絡・確認できない場合には、町は当該申請が取り下げられたものとみなします。
(7)　給付金の支給後、平成28年度分の町民税(均等割)が課税されていることや、課税者の扶養親族等であること等給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、臨時福祉給付金及び年金生活者等支援臨時福祉給付金(障害・遺族基礎年金受給者向け)を返還します。	

本人確認書類
写し　貼付け

○　本人が確認できる書類の写し(写真付き住民基本台帳カード、運転免許証、旅券の写し等)
　　　　　　※　代理申請・受給を希望される場合は、表面1．の申請・受給者に加え、代理人の本人確認書類(必要に応じて代理関係を確認できる書類)も添付してください。
※　外国人の方の本人確認書類は、在留カード、特別永住者証明書等となります。	

障害・遺族基礎年金の受給確認書類
(年金生活者等支援臨時福祉給付金(障害・遺族基礎年金受給者向け)の受給を申請する場合)
　　　　　　　　　　　(※　町から送付された申請書の年金生活者等支援臨時福祉給付金(障害・遺族基礎年金受給者向け)欄にあらかじめ「該当」が印字されている場合は添付不要です。)
写し　貼付け
○　障害・遺族基礎年金の受給が確認できる書類(年金証書、年金額確定通知書の写し等)	

振込先金融機関口座確認書類
(※表面の「3．受取方法」で「C」を選択された方のみ、書類の添付が必要)
写し　貼付け

○　受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳かキャッシュカードの写し	

一部の方のみ添付が必要な書類
(※ほとんどの方は添付の必要がありませんが、下記の方のみ書類の添付が必要)
写し　貼付け

○　扶養者の非課税証明書(表面2．の【(注)扶養者の住民票所在地が別の市区町村内にある場合】)