様式第３号（第４条関係）
放課後児童健全育成事業廃止（休止）届
年 　　月　　 日
あさぎり町長　様
事業者
住所（法人の場合は主たる事務所の所在地）
氏名（法人名及び代表者の氏名）

年　　月　　日に事業開始の届出を行った事業について、次のとおり廃止（休止）するので、児童
福祉法第34条の８第４項及び児童福祉法施行規則第36条の32の３の規定に基づき届け出ます。

施設の名称		
施設の所在地		
経営者の氏名及び住所		
事業廃止又は休止の
年 月 日		
	休止予定期間
（該当する場合のみ）		
廃止又は休止の理由
（具体的に）		
現に便宜を受けている児
童に対する措置
（具体的に）