様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日
　あさぎり町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 児童クラブ名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

あさぎり町放課後児童クラブ環境改善推進事業補助金交付申請書

　このことについて、あさぎり町放課後児童クラブ環境改善推進事業補助金
交付要綱第4条の規定により、次のとおり事業を実施したいので関係書類を添えて申請します。

記

補助金申請額　　金　　　　　　　　　　円

1　事業計画書（別表1）
2　見積書

別表1

あさぎり町放課後児童クラブ環境改善推進事業に係る事業計画書

（単位：円）
放課後児童クラブ名	№	ICT機器の内容	対象経費の支出予定額	
	1			
	2			
	3			
	4			
	5			
	計