様式第3号(第8条関係)
　　年　　月　　日
　あさぎり町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　児童クラブ名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

あさぎり町放課後児童クラブ環境改善推進事業実績報告書

　このことについて、あさぎり町放課後児童クラブ環境改善推進事業補助金
交付要綱第8条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

記

1　事業実績書（別表2）
2　領収書
3　検収状況写真

別表2

あさぎり町放課後児童クラブ環境改善推進事業に係る事業実績書

（単位：円）
放課後児童クラブ名	№	ICT機器の内容	対象経費の支出額	
	1			
	2			
	3			
	4			
	5			
	計