様式第１号(第４条関係）

強い農業・担い手づくり総合支援交付金事業（被災農業者支援型）補助金
交付申請書
   　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
   あさぎり町長　様
　                                     　 　住所又は所在地
団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は代表者氏名 　　　  　

　　年度において、下記のとおり事業を実施したいので、あさぎり町強い農業・担い手づくり総合支援交付金事業（被災農業者支援型）補助金交付要綱第４条第１項の規定により補助金　　　　　　 　　円の交付を申請します。

記
（以下の内容は経営体調書をもって代えることができる）
１　事業の目的                        
                                 　
２　整備内容及び経費の内訳

整備内容

	
工期	

総事業費

(A)+(B)+(C)	
経費の内訳	

備考

	
	
着工
（予定）年月日
	
竣工
（予定）年月日

補助金

(A)	
経営体負担経費		
					
融資額
(B)	
その他
(C)		

	

	

	

	

	

	

計

	

	

	

　 ※必要に応じて積算内訳を記載する。

３　成果目標

      項目      
	
      現状
   （計画時）    	
     １年度目
    （○年度）    	
   ２年度目
  （○年度）   	
   目標年度
 （３年度目） 	

	

	

	
４　事業完了（予定）年月日　　　年　　月　　日

５　添付書類
※被災証明書
※その他町長が必要と認めるもの書類。