様式第4号(第11条関係)

年　　月　　日
　あさぎり町長　　　　　　　　様
助成金交付決定者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

あさぎり町個人用住宅新増築及びリフォーム助成事業工事完了報告書
　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　　号で交付決定を受けたあさぎり町個人用住宅新増築及びリフォーム助成金について、工事が完了しましたので同要綱第11条の規定により報告します。

記

申請の種類
(第2条関係)
※該当箇所にレ印	　□新築　□増築　□リフォーム(□一般　□省エネ　□新エネ)
　□住宅用太陽光発電	
工事内容
(具体的に記載)	　	
実績額
(振込受付書記載額)	円　	建築物の所在地	あさぎり町	
実施工事期間	年　　月　　日　～　　　　　　　年　　月　　日	
施工業者	名称：	
	代表者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住所：	
	電話番号：	

　	添付書類
(右の申請者確認欄にレ印をつけてください)	　申請者確認欄	審査
※記入不要	
①	工事代金全ての振込受付書(金融機関のもので振替又は現金用)の原本
(提出時に原本を確認・複写後返却)	□	□	
②	工事実績書(変更または最終見積書等。任意様式)	□	□	
③	施工箇所全ての写真(施工状況や建物外観も含む撮影日付入り。機器等は型番を接写)	□	□	
④	解体工事及び産廃処分の産業廃棄物管理票(マニフェスト)	□	□	
⑤	その他町長が特に必要と認める書類	□	□