別記様式第１号（第４条関係）
年　月　日　

あさぎり町長　　　　　　　様

申請者　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助金交付申請書
　あさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業補助金の交付を受けたいので、あさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業補助金交付要綱第４条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
記
１　ブロック塀等の所在地　　　　
２　補助対象事業　危険なブロック塀等の撤去・危険なブロック塀等の改修
３　補助対象経費　　　　　金　　　　　　　　円
４　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　円
５　完了予定日　　　　　　　　　　年　　月　　日
６　添付書類
（１）事業実施計画書（別記様式第２号）
（２）住民票の写し
（３）補助対象経費が確認できる書類（見積書等）の写し
（４）位置図、現況写真
（５）市町村税滞納有無調査承諾書（別記様式第３号）
（６）敷地の権利関係書類（登記事項証明書又は固定資産証明書）
（７）補助事業実施に係る承諾書（別記様式第４号）
（８）危険なブロック塀の現況図
（９）撤去計画図
（１０）設計図・仕様書等
（１１）委任状
（１２）その他市町村長が必要と認める書類