別記様式第３号（第４条関係）

町税滞納有無調査承諾書

　あさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業の補助金交付申請に伴い、あさぎり町税（延滞金を含む）滞納の有無を調査されることを承諾します。

　　　年　月　日
　あさぎり町長　　　　　　　様

ブロック塀等の所在地

所有者（申請者）　　住所
　氏名　　　　　　　　　　

共有者　　　　　　　住所
　氏名　　　　　　　　　　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　

※　氏名欄にはあさぎり町在住で補助事業を行おうとする土地及び建築物の所有者となるすべての方を記入してください。
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税務課確認欄
主幹	担当	
		
所有者　　　　　滞納なし　・　滞納あり
（共有者）　　　町民税・固定資産税・軽自動車税・その他
　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　　税務課長